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Stand: 11/2013

V Patientensicherheit

Ein Fehler- und Beschwerdemanagement kann helfen, die Patientensicherheit zu erhöhen. Vorausgesetzt, mit den Fehlern wird ehrlich und offen umgegangen, mit dem Ziel, gleichartige Fehler in Zukunft zu vermeiden. Dazu muss allen Beteiligten bewusst sein, dass Fehler trotz größter Sorgfalt passieren können und niemand absolut fehlerfrei arbeiten kann. Auch muss seitens der  Unternehmensleitung eine verbindliche Zusicherung vorliegen, dass zeitnah gemeldete, eigene Fehler keine disziplinarischen oder arbeitsrechtlichen Konsequenzen für den Meldenden haben.

Verabreicht beispielsweise eine Pflegekraft einem Patienten ein falsches Medikament und fällt dieser das im Nachhinein auf, ist zunächst die Versuchung groß, den Fehler zu verschweigen. Insbesondere aus Angst vor persönlichen Konsequenzen.

Bei einer offenen Fehlerkultur könnte die Pflegekraft ihren Fehler melden - etwa ihrem Vorgesetzten oder dem behandelnden Arzt -  so dass

  • Der Fehler korrigiert oder die Folgen abgemildert werden können, beispielsweise durch nachträgliche Verabreichung des richtigen Medikaments oder durch Kompensierung der Wirkung des fälschlicherweise verabreichten Medikaments
  • Die Fehlerursache, z.B. Überforderung oder häufige Unterbrechungen beim Stellen der Medikamente -, erkannt und behoben werden kann und ähnliche Fehler in Zukunft vermieden werden

Nur durch einen offenen und bewussten, aber auch angstfreien Umgang mit solchen Fehlern können Schwachstellen in Arbeitsabläufen und -prozessen erkannt und abgestellt werden. Dabei ist es wichtig, auch Beinahe-Fehler zu melden, um frühzeitig daraus zu lernen und den Ernstfall zu vermeiden.

Für Medizinprodukte gelten besondere Regeln. Vorkommnisse mit Medizinprodukten sind grundsätzlich an das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte - BfArM - (www.bfarm.de) zu melden.

Aber auch unterschwellige Fehlfunktionen und funktionelle Mängel können den Betriebsablauf stören und so zu einer Mehrbelastung der Beschäftigten führen.

Daher sollten Fehler oder unerwünschte bzw. unerwartete Betriebszustände und Eigenschaften von Medizinprodukten im Rahmen des betrieblichen Fehler- und Beschwerdemanagements immer gemeldet werden. Ob es sich dabei dann tatsächlich um ein meldepflichtiges Vorkommnis im Sinne des Medizinprodukterechts handelt, sollte anschließend von entsprechend qualifiziertem Personal - etwa einem Medizintechniker - entschieden werden.

Nicht zuletzt können so auch konkrete Produkte, die zu Fehlfunktionen oder unerwünschtem Verhalten neigen, identifiziert und bei Neubeschaffung gegen fehlerfreiere Produkte oder besser geeignete Produkte ersetzt werden.